______________________ регион

Председателю 
Московская областная общественная организация Клуб развития карпового рыболовства "Генезис" 
Растворову И.А.
от ______________________________
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
       Прошу принять меня в члены Московской областной общественной организации Клуб развития карпового рыболовства "Генезис". Обязуюсь соблюдать правила и традиции данной организации, платить вовремя членские взносы и активно участвовать в общественной жизни Клуба.

Дата: ____________________

Подпись /расшифровка/ ______/________________/ 

Подпись Председателя

___________ _______/ Растворов И.А./